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| 33930 Eight Mile Road Suite 2A | |||||||||
| Farmington Hills, Mi. 48335 | |||||||||
| 248-478-1177 Fax: 248-478-8540 | |||||||||
| Client Name: | |||||||||
| Address: | |||||||||
| Sex | Employee | Spouse | Number | Medical | * Employee | Home | |||
| Eligible Employees | D.O.B | M/F | Only | Date of Birth | of children | Waived | Status | Zip Code | |
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| * FT- Full Time PT- Part Time NH- New Hire C- Cobra | |||||||||